FORMATO DE CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Por favor lea  completamente el presente documento antes de aceptarlo

La persona identificada en el formulario de datos AUTORIZA de manera libre, previa, expresa, informada e inequívoca de conformidad con la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamente, que mis datos personales incluyendo los relacionados a la salud y los datos sensibles que se encuentran en la Historia Clínica de la IPRESS Consultorios Especializados en Dolor Muscular y del Hueso S.A.C. identificada con R.U.C. 20508763141 y Registro RENIPRESS  00009107, sean accedidos por el profesional de la salud con quien recibiré la atención de Teleorientación en Rehabilitación.

Los fines de uso de mis datos personales y sensibles son para las atenciones de las prestaciones de servicios de Teleorientación en Rehabilitación  que me briden la IPRES y para la realización de actos médicos y administrativos que sean necesarios para la continuidad de la atención del servicio de salud. El acceso a los datos personales y sensibles son estrictamente pertinentes y necesarios para el cumplimiento de los fines expuestos.

La IPRESS podrá tratar y almacenar mis datos personales en el marco del cumplimiento de las funciones establecidas en la Ley N° 26842 Ley General de la Salud y en las contempladas en otras normativas legales vigentes. Excepto las limitaciones de consentimiento que refiere la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento.

En caso de querer ejercer algún derecho de protección de datos personales (derecho de acceso, derecho de información, derecho de rectificación, derecho de cancelación y derecho de oposición), me dirigiré a la dirección de la IPRESS para estos fines.

Opcionalmente, para solicitar la revocatoria de esta autorización, lo podré hacer mediante el formato de “Revocatoria al Consentimiento del Tratamiento de Datos Personales” que se encuentra en la página web de la institución.


Habiéndome identificado al llenar el formulario con mis nombres, apellidos y mi documento de identidad, y consciente de mis derechos y en forma voluntaria, ACEPTO los términos y condiciones para la realización del servicio de Teleorientación en Rehabilitación que brinda la institución Consultorios Especializados en Dolor Muscular y del Hueso S.A.C. (CEDOMUH), identificada con R.U.C. 20508763141, marcando el casillero correspondiente.