Formato de consentimiento informado para teleorientación en rehabilitación

Por favor lea completamente el presente documento antes de aceptarlo

La persona identificada en el formulario de datos DECLARA saber que va a ser atendido o atendida a través de una videollamada de Teleorientación en Rehabilitación, pudiendo incluir una o varias sesiones que serán realizadas por un personal de salud de la IPRESS Consultorios Especializados en Dolor Muscular y del Hueso S.A.C. identificada con R.U.C. 20508763141 y Registro RENIPRESS 00009107.

Se me informa que el objetivo del presente servicio de Teleorientación es proporcionarme consejería y asesoría con fines de promoción de la salud, prevención, recuperación y/o rehabilitación de las enfermedades. No reemplaza a una atención presencial, por lo que entiendo que no tendré el derecho de un informe médico, descanso médico, recetas, informe de fisioterapia, ni ningún otro documento físico o virtual similar. Me han dado la oportunidad de hacer preguntas sobre el servicio brindado a través de llamadas telefónicas, servicio de mensajería de WhatsApp®, correo electrónico y/o mensaje de texto antes de establecer la cita de Teleorientación en Rehabilitación, y de haberlas realizado éstas han sido absueltas y con respuestas suficientes y aceptables.

Asimismo, seré informado o informada antes del inicio de la Teleorientación en Rehabilitación de la identidad del profesional de la salud que estará presente remotamente y daré mi permiso verbal para iniciar este servicio, el cual será registrado en una historia clínica de la IPRESS tal y como si fuera una atención presencial.

Opcionalmente, para solicitar la revocatoria de esta autorización, lo podré hacer mediante el formato de “Revocatoria al Consentimiento Informado de Teleorientación en Rehabilitación” que se encuentra en la página web de esta institución.

Habiéndome identificado al llenar el formulario con mis nombres, apellidos y mi documento de identidad, y consciente de mis derechos y en forma voluntaria, ACEPTO los términos y condiciones para la realización del servicio de Teleorientación en Rehabilitación que brinda la institución Consultorios Especializados en Dolor Muscular y del Hueso S.A.C. (CEDOMUH), identificada con R.U.C. 20508763141, marcando el casillero correspondiente.